事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D0D3D423DD50A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB56EA358188B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾルピデム0．5１×頓服を１T１×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B3E13964A288C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/29に薬剤部にて調剤業務を行っていたところ、3/30の退院処方でティーエスワン錠が処方されていた。薬歴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F60F41100A8127
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／17 14時半ごろ、アリミデックス錠50錠とるところをジゴシン錠を調剤してしまった。検薬で間違いに気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC10DFED5F35AAD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の調剤を行い病棟に払い出した。 病棟看護師から、内服が1日分重複していると、電話があり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26517472F691A93A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」うを調剤すべきところ、薬剤名の類似したベタヒスチンメシル酸塩錠6mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2747A8643EFD8BD7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／6調剤監査時、ニトロールR20mgを調剤されているはずの分包から、エブランチル15mgの混入を発見した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F91128D3AFAC0A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの処方があり、調剤をおこなった。2名とも分包の調剤があった。薬剤師Cが分包された薬を処方せんの上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E7413F96FAC0B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＤＭ設計を行ったが、前回推奨量が自動入力された解析画面をそのまま展開して、今回実際投与していた用量に修正する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA6E6CEFB226631
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期注射の冷所の集計表においてハプトグロビン静注2000単位のオーダの所にヴェノグロブリンIH10%静注10g...
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