事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0603094420CD34
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後縫合不全に対して胸腔ドレーンが留置し持続洗浄を行っていた患者。3／23日勤帯、胸腔ドレーンのボトルを11時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD0F1F6B98A05ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIPS／IABP／CHDF駆動中の患者。3時間ごとACT測定の指示があり、値によって指示簿にヘパリンの流量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301BDC9D19F3B661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の交換のために薬を硬膜外ボトルに混注しようとした。硬膜外ボトルの混注直前に他患者の薬剤を混注した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D2F516AEA1C172
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折術後に入室した患者。既往に腎不全があり、腹膜透析を導入している。 22時にエキストラニールUVツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5442B334A93CAE56
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、代謝内科の指示で血糖スケールが入力、内服が処方されていた患者。 夕の血糖は130台であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8B86CF12B2753D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この患者はノボリンドリップを行っていた。このノボリンは本ルートの側管から投与されていた。土勤の看護師より申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF0CF3A694BD8DEB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中の患者Aと溢水・心不全で入院中の患者B。 10時に患者Aに「セフトリアキソン1g 2瓶＋生食1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC08E638216FB982D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 嚥下できず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE669947DA4324FAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHでクリッピングの術後3日目の患者。朝8時半にINOUTバランスチェック・輸液負荷の指示が指示簿指示に入っ...
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