事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4A056C7E463984
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口蓋扁桃摘出患者に対して全身麻酔下にて手術を実施。 通例、止血目的にてオキシドールを使用することとなっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF2B1569BA4DEE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科ダヴィンチＸｉでは、手術室入口に配線ケーブル（青）が配置される。 そのため、部屋の出入りをする際は、ケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3591D106AA8C6629
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、左前腕に２２Ｇサーフロー留置し、麻酔開始する。体位は仰臥位。左腕は手台に乗せ、右前腕は体幹に沿わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64A2AC56DAC32467
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器外科の腹腔鏡手術の機械出しを担当していた。手術中に何度か使用した内視鏡鉗子について、動かなくなったので確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DB63CB157B826
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F3A1B007273A325
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術中にマジックタワーを使用する。 今回、使用中にネジが２個外れてしまい、使用できなくなった。確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA62F6CABC311FF79
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5Rマッケベットと牽引用の足台が作成され、右側臥位で整形医師による脊椎麻酔を行っていた。何度か穿刺するが脊椎麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97E2B659B238E26
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後、体温測定を開始し、深部静脈血栓症予防装置の右足左足のポンプオンスイッチを押した。エアブランケット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB062A44964F44525
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入し、体位を整えているところで、血圧低下（実測できていないが、ＥｔＣＯ２低下４０前後から２０台へ、ＳｐＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE7AC53A61291ED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日までに医師とメーカーとの間で確認作業は実施していた（メール）が、当日に必要な物品（患者にあったサイズのもの...
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