事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F8F9A6F8B030EAD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／13VCM濃度採血ありトラフ値24．8と高値であった。 投与設計前にDr記録にて7／14 10時投与と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CB12A9B2519DD3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の一時点滴で使用するスルバシリン3g注を他患者の薬剤であるスルバシリン1．5g注と間違えて取り揃えをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H755C22B8D62B692E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血糖を測定すると100mg／dlであったが患者は1型糖尿病であり、固定打ちのインスリン投与が必要であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8324508F5BF3B329
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当病棟では新規処方や処方量指示変更があった時は看護師2名で確認することになっている。9／4からワーファリン1．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE7BC1110A0C691
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスを定期外で注射する患者。日勤者が準備してくれていた。 混注時、ラシックスでなくプリンペランであったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD58B44037DB0DFEB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先天性耳瘻孔の患者（２歳５ヶ月体重１０ｋｇ） ２０２０年６月２６日に耳瘻孔摘出術施行し帰室。１２時に術後の点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE4CB2DA8545216F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嚥下障害のため食事介助が必要であった患者で、食出し2日目であった。 業務の都合により、午後休憩を希望したが、食...
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