事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F654A7734E348E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時頃 ビクロック点滴を施行するため訪室する。翌日10時まで施行のソルデム３A500mlが残量が少ない状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC3D92A3EE691962
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスピリン喘息の患者に対し、ソルメドロールを投与しようとして、禁忌になり得ると考え薬剤科に問い合わせたが、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301BDC9D19F3B661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の交換のために薬を硬膜外ボトルに混注しようとした。硬膜外ボトルの混注直前に他患者の薬剤を混注した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CB12A9B2519DD3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の一時点滴で使用するスルバシリン3g注を他患者の薬剤であるスルバシリン1．5g注と間違えて取り揃えをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E7413F96FAC0B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＤＭ設計を行ったが、前回推奨量が自動入力された解析画面をそのまま展開して、今回実際投与していた用量に修正する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5890129DADC8D97D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／5分の点滴の投与時間などの振り分けを行っていた。その時該当患者の抗菌薬のバーコードシールにはセファゾリンと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F60F41100A8127
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／17 14時半ごろ、アリミデックス錠50錠とるところをジゴシン錠を調剤してしまった。検薬で間違いに気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEC5C06A6B519176
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／12の外来受診で、閉塞性動脈硬化症のため1／8にEVT治療の予定となった。 循環器科検査指示表（主治医記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD661D4E68CB9B61
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和2年2月25日、2例目の右白内障手術で、BSSプラスを2本準備した。ボスミンとバンコマイシンを先に混注した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67527FBC2E119ECA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の無菌調製前の事前監査で、薬剤師A（報告者）が、冷蔵庫に入れているダイメジンマルチをセットし忘れ...
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