事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E27092D2DD420D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4点柵固定でベッドコールで療養中の患者が柵を乗り越え、ベッド周囲に立っている所を発見。 上肢に点滴が入っており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1DADE6865FBB8A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8/10 9時の検温の際口角より24cm固定を確認していた。(挿管した当初より24cm固定) その後ポータブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D235600517D07E1
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・転倒後、レベル低下があり、H-CTを撮影したところ、急性硬膜下血腫が判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B1335E1C2C2968
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/28 14:30頃、呼吸不全の入院の依頼があり酸素が必要と連絡を受けた。入院の準備をした個室に酸素がなく流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C132A0A93919B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後にTACE予定であったため食事は昼欠食、朝分はオーダーがあった。主治医からの内服指示は欠食時のみ内服スキッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D708E80C45CF2F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性肺炎の療養目的で入院中の患児。酸素2Lで人工呼吸器管理行っていた。10:37に人工呼吸器点検にきた臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E36628F7D316A4
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
終日体幹抑制帯使用中の患者。 リハビリ介入時に布団をめくると鍵が置いてあった。 スタッフの置き忘れであると推測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DBBE1C0951033C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去 再挿入?なぜセイラムサンプなのか? フィーディングチューブでなく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5102902D1B95AC7E
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒 レベルCT評価で変更有