事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AE1AB534F55447
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月25日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。27日気管切開し、28日より人工呼吸器離脱しYピース、ピューリタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B108DC87299CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロピドグレル錠25mgの処方に対して、誤って75mgを調剤し、患者に1回分投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B07C647AFD0AF9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜5時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後9時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD0ADDDF014808E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)デパケン錠R100mg 2錠朝食後、2)デパケンR錠200mg 2錠眠前 の2つの調剤依頼があり、2)のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD485B04855D26972
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DA867B551ECD046
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折にて観血的手術実施し救命センターに入室した患者。 手術室より創部から出血有り、Hb低下する可能...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE05D22D9EDCBAD4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:30 夜勤帯受け持ち患者のラウンドの際のにNPPV設定、作動確認を行った。その際にNPPV加温加湿器の電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A40691ADC92C379
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍の手洗いに入っており、ブリーフィングにて使用する物品を確認した。医師とドリルのバーの外袋記載のメーカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD79F6A1228ADEDA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
掲示板に1/15‐オパルモン内服中止と看護師の記載あり。1/17にTHA術実施。 1/28に掲示板を確認して、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBBA0EF33772CAFC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22腎嚢胞感染にて3‐5F入院。 2/23 1棟11階病棟へ転棟となる。 転棟時持参薬を患者家族より受け取...