事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
354件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98C865369A9FAAA8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で筋肉注射施行の患者に右肩峰から3横指下辺りを確認し筋肉がつかめることも確認し針を垂直に持ち穿刺した。逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2D44017B17C95E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後GVHD悪化で入院の患者。2／13深夜帯、朝の内服を準備していた。処方実施入力画面と経過表をみながら準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1951C1B6C50ED8B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折に対し、大腿骨観血的接合術を受け、術後約10日後に他病棟へ転棟した。転棟後創部に内出血斑及び...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B8D3F62151BB8BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック錠を透析開始時に内服するオーダーが３日分（1／10‐1／12）出ていた。 リズミック内服しないまま透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA560E7987A22F3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月22日CFを控えていた患者を21日準夜帯で受け持つ。眠前に前処置としてラキソベロン内服指示あったが、情報収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8809742E7195D4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルプラット投与16回目であった。 11：45よりエルプラット2時間ペースで開始 15分後VS変動なし。掻痒感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA471293C39B267AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルプラット投与4回目であった。 エルプラットは5回目以降アレルギーのリスクが高くなると言われているが、近頃ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421B6D9468C5FF75
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管確保困難な患者であった。 みぎ尺側に血管穿刺実施。投与中滴下緩慢になることがあったため、頻回に逆血など確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
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