事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2F27121D2ADBA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AEB2741CADFCE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6218B70EA6CA354
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時からの補液が上がってきていないと電話あり、確認すると薬剤師が削除していた。FAXを確認すると前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E44BA8EC26594F0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方に於いて、フランドルテープの処方日数の間違いに気づかず、処方箋を発行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F718C248D860D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イブランスカプセル14日分の調剤をした。 イブランスは薬局内で投与スケジュール(3週投与1週休薬)を患者毎カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDECC033CC2A78BD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動ありシリンジポンプでヘパリンと生食を1ml/hで投与中。更新のため新たにヘパリンと生食を溶解するため受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5C5F9B639C403EF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた。就前に服用する予定の内服を飲み忘れ、確認しなかった。 他の看護師が内服の薬袋を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D5E6546AA2B24A5
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ホットパックを使用する際、温まっておらず使用できなかった。患者に影響はなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...