事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8238576CB3DC1C7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／８から内服自己管理をしている患者。昨夜と今朝、食前薬をカラのシートで確認した。その後、本人より「今朝でこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7433CFC8390C47BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期付けの日薬剤師が付けてくれた内服薬をダブルチェクで確認していた。定期付けの翌日の夜勤者より、朝１錠と昼半錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4642DA95DC172F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期配薬時に昼食後にセットすべきフロセミドを朝食後にセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8139F4A12E8107CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当チームの看護師が多重業務に追われており、転院の患者の家族より「９：３０に出発しなければならないが準備はどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55906103A73A4A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外回り看護師の交代時の申し送りで、術中の抗生剤があることを申し送り忘れてしまい術中の抗生剤投与が行われなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D844F04620DA85B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月８日朝食後薬を渡した際に「昨日の夜、粉の薬が１つ少なかった気がする。」と本人より報告あり。配薬ケースを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63147C5BB0F614D3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理にて内服していた。朝食後に訪室するとまだ内服しておらず、内服するよう声を掛け離れた。その後内服できたか...
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