事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB32149DAC86607E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月23日 患者Aは緊急で救命救急センターに入院した。1月10日 医師Bは、患者Aに疼痛時の指示としてアセリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59DCA2579F236871
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると患者家族から「点滴に他患者の点滴シールが貼られている」と報告を受け、確認すると他患者の点滴シールがつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2984A25B8290EE95
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8E906B0C37B52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DA867B551ECD046
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折にて観血的手術実施し救命センターに入室した患者。 手術室より創部から出血有り、Hb低下する可能...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CBFC5234FA8ED5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素からNHFに切り替える時に、加温するために酸素濃度、酸素流量を最大量にして準備した。 他看護師が訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F972FBA996DFE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は生後0日目である。22時の授乳後、コット内の隅に未使用と思われる血糖測定時に使用するワンタッチペンランセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF474088BE5B9D210
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時にセファゾリンの投与があったが、忘れており、22時の点滴を準備している時に、PC上実施処理されていない指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277622592248E7E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群でテンポラリー挿入中の患者。以前、テンポラリー使用中であるにも関わらず原因不明の血圧低下・呼吸停止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC67009AD944687E3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：45 不穏時指示：セレネース0．5A＋生食100ml側管投与後、23：00頃コスト入力していると禁忌と表...
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