事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB723EE89AC0AB0FD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方:ロキソプロフェン錠と、他科受診をした際に処方されたつなぎ処方:セレコックス錠の薬効が重複していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD0ADDDF014808E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)デパケン錠R100mg 2錠朝食後、2)デパケンR錠200mg 2錠眠前 の2つの調剤依頼があり、2)のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75DE1C33F54D417D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、夕食後薬の準備をした後、翌日の朝食後薬の準備を行う。 翌日の勤務終了後、日勤者から残薬数の間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5D5AE1F61544793
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546BFB49D27266ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC19D0F017E0F096
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直者の代わりに透析の終業時業務を行った。その際にA剤粉末溶解装置(DRY‐11A)の自動運転を入れ忘れた。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF83D98628260AE5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールで入院中の患者。 内服A管理で行っている。配薬時、患者より「食後の飲む」と発言あったため、お膳...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4CD9426FBE10CEA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配薬中に足りない薬剤あり。処方日確認するが、日にちは不足する日にちではなかった。念のため眠前のセットを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5B4CF79F1BD4F10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前より絶飲食で内服中止していると申し送りあった。 脳梗塞の既往ありシロスタゾール内服しているが、点滴置換な...