事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89DBEBE923EF61E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を点滴していた患者。時間で点滴を投与しており担当看護師が点滴確認した際血管外濾出あり。サーフロ入れ換え再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDECC033CC2A78BD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動ありシリンジポンプでヘパリンと生食を1ml/hで投与中。更新のため新たにヘパリンと生食を溶解するため受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB8E1360A655CBB4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管後に呼吸回路に接続し、換気可能であることを確認し、通常であればこの後ベンチレーターを作動させるが、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1951C1B6C50ED8B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折に対し、大腿骨観血的接合術を受け、術後約10日後に他病棟へ転棟した。転棟後創部に内出血斑及び...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60CF647DD2910F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来CT室にて造影CT実施。小児喘息の既往があるため主科医師対応となる。医師はルート確保後、放射線技師A(コー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587EDCAA586889D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA23125D154FDB99D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した際に、アメジニウム2錠2×朝・夕食前薬を食後薬と作成してしまった。鑑別から再調剤までに2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55538BEBD608CEAC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852BF72DE6761D39
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を行った際に足元側のベッド柵とマットの間にサーフローの使用した後の物が落ちているのを見つけた。...