事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
994件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2F27121D2ADBA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AEB2741CADFCE8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44BA8EC26594F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方に於いて、フランドルテープの処方日数の間違いに気づかず、処方箋を発行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D40B6622B8B9202
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5E6546AA2B24A5
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ホットパックを使用する際、温まっておらず使用できなかった。患者に影響はなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98AE1AB534F55447
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２５日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。２７日気管切開し、２８日より人工呼吸器離脱しＹピース、ピューリタン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29431A6CAA23F10F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Ａのケースに患者Ｂのお薬がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002FB3B1DC3E0531
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
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