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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B108DC87299CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロピドグレル錠25mgの処方に対して、誤って75mgを調剤し、患者に1回分投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED9A7E6F183ACDF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 準夜ボックス管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9AB7ED2BFD2E27C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事破棄数減少のため、退院確定を夜勤者が入力していた。 退院日の11で時退院のオーダー入力がされていたが、オー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H618C9AF617536562
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月24日朝分の内服薬セットに入院処方分のビソプロロール0.625mg:2錠と持参薬処方分のビソプロロール0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3844C298A4B2F283
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時半に患者の混注を行い、用意されていた60ml/h滴下のルートではなく20ml/hルートを使用して側管点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53A8FC8F1890E1C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B010ACEDD5BFCD7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 BOXセット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCA1698720CA2B76
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
こだわりが強く、内服を完全自己管理としていた。1/18の11時頃に「薬が変だから診てほしい」とナースコールあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74736EF9ED153948
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟してきた患者で、薬を口から出すことがあるが、ゼリー類の中にいれて介助していたと情報提供あり。懸濁、とろみを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D1B3630897D2BD7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い