事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5465659D4873FC5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12 午前4時半ごろ夜勤で勤務中。患者は70歳台で肺動脈血栓症で入院している患者。 ラウンドで点滴を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0493E5399F8EDBF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸イレウスのため2／1小腸切除術を施行した患者。 離床時に血圧70mmHg台と低値であったため2／1、18：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7299EC30C61FE67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1360095F644CE3AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明け看護師に、ノボリンR注フレックスペンに汎用ラベルは貼り付けてあるが、期限の記入がなかったと報告あり。印...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9902025164CF605B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／27 日勤帯から点滴滴下不良あり、点滴（ソルデム3A）が遅れ気味となっていた。 夜勤帯に入り、適宜滴下調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738907B00230FAE7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時半頃、Ａ看護師がトレイ内のスルバシリン３ｇ／２瓶＋大塚生食２ポート１００ｍｌ／１ｋｔ（６時分）を点滴ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H997DF811FAFA67E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から８時までのソルデム３Ａ５００ｍＬを６０ｍＬ／時で滴下していた。２時の巡視時には、時間通り滴下していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H516F5EB4DA79E6FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクトラミンの調製時間間違い。７時に投与指示のあるバクトラミン（１Ａあたり７５ｍｌなら調製から２時間以内に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741B1B9E47186682
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経口挿管管理中の患児。呼吸障害あり、安静保持のため３時に胃瘻カテーテルよりトリクロリールシロップを注入した。５...
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