事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7E56C3C273978B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの0設定を忘れてしまった 出生後すぐに点滴が実施されたベビーの輸液ポンプのリセットをするのを忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025152C8369DF76F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC2647956BABC3B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23‐24日にかけて夜間帯で当該患者を受け持った。体外式ペースメーカーが留置されており、機械には次回電池交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF71857CD11A5620
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間に緊急心臓カテーテル治療の介助に入った。治療終了後、アンギオセットを水洗いしてパスボックス内に入れようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8318589D60EA51A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射内容が途中で変更となった患者であり、新しい注射ワークシートに【ゾシン2.25mg+生食50ml ※以下1と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE344446EDFABDFCB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18朝の内服を準備するとアザニンの残数が合わないことに気づいた。 2/13朝から7日間処方され2/19朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8C2A9A3B722AD43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/15 22時に本ルートの交換があったが、2/16 3時ごろ夜勤リーダーが点滴の残量の少なさで発覚。 取り揃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H815222D1CA5ED1DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒後、寝衣尿で汚染しており着替え施行。その際、日付の書かれていないフランドルテープ40mgが左肩に貼られてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DE4447C4E43F13
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの0設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのAM0時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB42380786FE7E8A9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎球菌性肺炎にて入院中の患者。 現状としてCO2ナルコーシスを繰り返しており、呼吸状態が不安定であった。 ま...