事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2F27121D2ADBA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB305F78852BA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時医師から内服指示あり、明朝からサムスカ0.5gから1gに変更。病棟薬剤師へ変更の旨を依頼する。夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89DBEBE923EF61E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を点滴していた患者。時間で点滴を投与しており担当看護師が点滴確認した際血管外濾出あり。サーフロ入れ換え再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AE1AB534F55447
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月25日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。27日気管切開し、28日より人工呼吸器離脱しYピース、ピューリタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665AD2D6FC3B7210
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年1月25日16時頃 本日朝よりアムロジピン5mg0.5錠が1錠へ変更になる患者の薬が変更になっておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E17494C5C88378
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8EC792EE190DD2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC9A41A93F22169
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機(アキュチェックガイド)にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394CA04D00A417CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取が困難で数口のみのためビーフリード輸液 500mL1日2本施行中の患者。3日前に血管外漏出にて処置を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4EF2DCD4249F905
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取が数口のみでビーフリード輸液 500mlを1日2本施行中の患者様。日勤で受け持ちを行い11時頃より点滴...