事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5C5F9B639C403EF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた。就前に服用する予定の内服を飲み忘れ、確認しなかった。 他の看護師が内服の薬袋を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C865369A9FAAA8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で筋肉注射施行の患者に右肩峰から3横指下辺りを確認し筋肉がつかめることも確認し針を垂直に持ち穿刺した。逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2D44017B17C95E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後GVHD悪化で入院の患者。2/13深夜帯、朝の内服を準備していた。処方実施入力画面と経過表をみながら準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B108DC87299CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロピドグレル錠25mgの処方に対して、誤って75mgを調剤し、患者に1回分投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29431A6CAA23F10F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Aのケースに患者Bのお薬がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60CF647DD2910F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来CT室にて造影CT実施。小児喘息の既往があるため主科医師対応となる。医師はルート確保後、放射線技師A(コー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB965A41B39C2FF3C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487ADF2F8E0ED8AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9C7C9CD6F91D8D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い