事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F718C248D860D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イブランスカプセル14日分の調剤をした。 イブランスは薬局内で投与スケジュール(3週投与1週休薬)を患者毎カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F396948595207ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、右前腕のサーフロより、ビーフリード輸液の血管外漏出あり、皮膚発赤ありクーリング対応していた。翌日も違う血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB8E1360A655CBB4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管後に呼吸回路に接続し、換気可能であることを確認し、通常であればこの後ベンチレーターを作動させるが、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0EB92C52D7F5500
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベル破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC114BF0D833EEFDF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定がカルテ記載と相違した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF20844AF600CABEF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 薬剤変更指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB886CC8A096A76D1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60D09DF86B9912
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8324534AC082C3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は配薬時に、薬箱に球形吸着炭細粒分包1回2包と記載してあった。処方箋には6g3×と記載されていた。食い違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59DCA2579F236871
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると患者家族から「点滴に他患者の点滴シールが貼られている」と報告を受け、確認すると他患者の点滴シールがつ...