事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3B6D1C07D16FB75
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後の帰室時に自動血圧計の操作し忘れ 手術当日患者の申し送り後、3時間値チェックのため午後5時20分訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97548FDE5E156B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C68EC0BBB91895
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息のある患者にボルタレン内服錠を処方したことに気づかなかった 既往に喘息あるが、疼痛強くロキソニンにて疼痛コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8B6776BD8F86D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ml/分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B07C647AFD0AF9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜5時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後9時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD0ADDDF014808E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)デパケン錠R100mg 2錠朝食後、2)デパケンR錠200mg 2錠眠前 の2つの調剤依頼があり、2)のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB32149DAC86607E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月23日 患者Aは緊急で救命救急センターに入院した。1月10日 医師Bは、患者Aに疼痛時の指示としてアセリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E3B1CA8C985B6D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬