事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7E56C3C273978B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの0設定を忘れてしまった 出生後すぐに点滴が実施されたベビーの輸液ポンプのリセットをするのを忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75DE1C33F54D417D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、夕食後薬の準備をした後、翌日の朝食後薬の準備を行う。 翌日の勤務終了後、日勤者から残薬数の間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5CDA7A8A7049E90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ 退院後に病棟に薬剤があがってきた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C81550C1263ED0F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD485B04855D26972
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C54E76CF0CA1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更(BチームからAチーム)となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604103B7DE61B864
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪にて入院中の患者。 緩和目的にモルヒネ塩酸注を皮下注射実施していた。呼吸苦増強時、適宜フラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6077638D295246
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
2020年2月23日日曜日午前10時30分頃、延髄外側症候群で入院中の患者様に対し、キャットウォーク下の手摺り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE05D22D9EDCBAD4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:30 夜勤帯受け持ち患者のラウンドの際のにNPPV設定、作動確認を行った。その際にNPPV加温加湿器の電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5E53008E760E4FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/16 患者が敗血症性ショックとなり、動脈ラインを挿入する指示がCCU直からでた。そのため、観血的動脈ライン...