事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2305FE6A089DB2BB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2398EB0B60DB347F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に処方箋を配布する際、一人の患者に他患者の処方箋が配布されてしまった。院外薬局から「違う患者の処方箋が混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3740A2AD7B35E364
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト+4.0kgで入室し、患者の総除水量2.8L・除水速度0.7L/h(残り1.2L)で透析を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406A939C07A8338C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時40分、患者に穿刺後、回路に接続し血液ポンプに作動させた。シリンジポンプをワンショット4cc注入流して回路...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H670641976DC68BFF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回診時DW変更の指示が出た。NSは総除水量を計算し安全総除水量を上回ってないことを確認し、透析装置の除水量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7398E44144F0C86A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は透析中。透析開始時より血圧高めで持続的注入している昇圧剤をシリンジポンプを使い、2mL/hのところを1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB9967317F41511A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液浄化センターにて、当患者1が透析を開始して2時間後、「血圧測定」「アメジール内服」のためのタイマーが鳴り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0539B68B21703E0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で維持透析中の患者の透析を13時50分から開始し、バイタルや機器の作動状況を1時間おきにチェックして記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB072EDAA884E413B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月10日、患者よりリオナ3錠/日のところ、6錠/日で処方されている事の報告を受け、処方量間違いが発覚した。 ...