事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018A8E5AE1121C3B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBC67DD623A55
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5548DAB974EB523D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。CT検査に出棟の際、ベットに積んであった酸素を使用しジャクソンリースで換気していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5814A5F7EAB67C8F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、肺炎の患者。持参薬の利尿薬を３種類内服していたが低血圧であるため、主治医より20日からスピロノラクトン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69BDA78FB248F709
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時に、インスリンを投与した後に患者から呼ばれたため、インスリンをトレイごと配膳車の中に置いてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79610A8E6C7DCD1A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院したばかりの患者、入院後すぐに外出される。 帰院後食事前のDXチェック、インスリンがあったが施行せず食事を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA35958162985625E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤で早番の勤務であった。昼食後薬をリーダーと配薬する際に、先にリーダーが両チームの投薬車を個室側の廊下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA705DF4292CC98E1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時頃訪室した際に、昨夜与薬した頓用のエチゾラム（眠剤）１錠が与薬ケースに残されており、内服しなかったことが判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE637AB4F70290D00
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害のため人工呼吸器を導入すると救外より当事者１に連絡があった。 当事者１は病棟に移動するため、呼吸器・Ｅ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9E4E2F38418B75D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者にインスリンを皮下注射後、リキャップを行おうとしたところ、キャップに針が突き刺さり、誤刺した。
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