事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1822B238695C4CE0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下での内視鏡上部ＥＳＤで、医師の指示でプレセデックスを使用。初回投与を行った後、持続投与の流量変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31102FD401AED089
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
臍帯血移植に伴う異型適合血の対応が必要となり、主治医より「異型適合血輸血患者連絡票」を提出してもらった。記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B6AC86B82217EF
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜勤中、病棟（小児科医師）からO型患者の血液製剤の依頼があった。輸血システムでオーダを確認し、O型血小板１０単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D790B7D2E29BEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査終了間際に、医師より「点滴にトランサミンとアドナを入れて。」と指示があったため、ラベルの内容を確認しポタコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F79E0D1BC10D8E4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は下部前処置担当のため、朝に全大腸検査の患者情報収集をした。その際に下部ＥＳＤの入院患者がいることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F50E52F0E1E496
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラ施行のために、鎮痙剤を投与しようとした。 医師のオーダではスポラミンのオーダとなっている。８３歳と高齢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FFAF82B65211F86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年11月15日、15時30分頃患者のＴＡＣＥ後のCT施行中にき介助していた看護師が点滴のラベルと内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB90C2E8F17AEB5C1
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１７年６月２日午前９時頃、心電図検査のため、看護補助員と共に検査室まで出棟した。 中央検査部の前でトイレを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3ED88B4860E842E
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
発生前より患者Aと患者BのFFPの輸血を対応していた。患者Aは血漿交換でFFPを使用していた。患者Aと患者Bは...
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