事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002266969E62A921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D1CD7D58A2B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11よりアンブロキソール以外の定時処方が切れていたため主治医へ処方依頼。アンブロキソールは1/12より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088D58F1676D9C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...