事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F6DCF996665BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器（機種：ＰＢ８４０）の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FEFD95908C485D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラゾール注用を処方する際に溶解液を付けずに処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37902C3EB8BFBB3D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１がＡＣＨ?Σのプライミングを実施した。当事者２が当事者１にＣＨＤ回路交換の教育を行いながら回路交換を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAE8AC16E77A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤内服漏れ。 入院後処方薬が開始されていたのに加え、夕分より持参薬内服開始。患者ベッド番号の薬引き出しにセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81457B4C732F1FD7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞で入院１日目の患者。ヘパリンＮａが２４ｈ持続で投与されていた。１７時にアイスノンを交換しようとする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99436E163BB6278B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーが留置されていない患者。患者が退室となり他看護師に申し送り時、サブカルテにあるペースメーカー手帳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A29F3CE00C5D22C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来処置室患者に側管点滴で抗生剤を投与するよう指示あり。１年目看護師とダブルてチェックし混注を依頼。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A679E793B4BDB7C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/29に左内頸動脈狭窄で患者が入院した。手書きの患者経過表、手書きの注射指示簿を使用しており、注射薬は病棟在...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F34F13AEE9D498B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時３０分に転棟し、転棟先の看護師に朝の抗生剤が実施入力されていないことを指摘され、投薬し忘れていたことが判...
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