事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078DC155BCAEA98D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は、ReTHAの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17ED8ECFD200708B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C4679855D0D722
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Aは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Aが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DF18CB46FF590D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C0409ADAFF9A1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定変更
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8BC0B918B27DF3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F719FC8FF441FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H334B30A31B5136A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED6BD7858AB1135
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A患者はHRモニターが必要な患者だったが、子機モニターが空いていなかったため、ベッドサイドモニターを装着してい...