事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCD8D8EDEA91EA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記疾患のため2016年6月23日に骨髄移植を予定。15日から前処置で大量抗がん剤投与が始まった。前処置開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE058463A585DC4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、モニターアラームが鳴っていた。患者のオキシメーターセンサープローブを確認したところ、切れていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39ED31D563F83C0F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435D6CA4C2EBC56A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5229882E6F4FB638
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセスが19cmで固定されていた。 夜勤者からの引継ぎ時に19cmで固定されていることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70617BA8A10743D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象発生日、患者から末梢血幹細胞を採取した。採取した幹細胞を保存するために無菌的処理を行っていたところ、最後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F9E2729AE74797
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
確認を怠り間違ったポートを出してしまった。 腹腔鏡下S状結腸切除術の手術。器械出し看護師Aがピッキングリストに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA966D45C4BCA51E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は乳腺全摘術と遊離皮弁の器械出しについていた。患者はラテックスアレルギーがある患者であった。乳腺の手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC0FA2BC8549E95B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に、医師に手術で使用するポートを聞いていたが、当日に再度ポートを確認しなかったため、不必要な内視鏡ポートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1379F92F7880459
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生患者に搬送用人工呼吸器を使用するため専用レギュレーター付き酸素ボンベを持ち込んだところ、酸素ボンベ残量が僅...