事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2305FE6A089DB2BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F719FC8FF441FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474481D4CAE987D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時台にＣＶメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47702236B38761CB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にＣＶダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ＩＣＵから帰室時、ＣＶダブル１から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55719A3380A2C113
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カテーテル事故抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB2D90AEF098AE3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日の患者入室前準備中に、スープレン気化器からセボフルラン気化器に交換する必要があり、スープレン気化器を取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E3CA85A9F9A5A7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロート式流量計にて酸素投与中の患者。Ｏ２：１Ｌにて投与中であったが、主治医来棟時に流量計の目盛が４Ｌになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83FDEDE833A759DE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VTの発見の遅れ
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