事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AE4DB51D4D076A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児１名で、気管挿管児の受け持ち経験は３回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDA83166C5CFA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損したインプラントが患者の体内に入ってしまった。 脊椎後方固定の手術中。 インプラントが全て入り終わり、開創...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311B4667CF5D943B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スープレン気化器がわずかに傾いていたため、気化器を開放し麻酔ガスの投与を開始しても隙間からガスが漏れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363004CCFF45FE86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２１ペースメーカー植え込み術を施行し、１９時に帰室していた。１９時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBC67DD623A55
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D0FD5846807F4A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術の直接介助を行っている際、医師よりメッシュプラグLサイズの口頭指示有り。他看護師に「Lサイズ...
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