事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C153614DA787F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085308BA217F40A4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月2日16時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A81001BCEB743F5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC0D526F4ABF54B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/9 10:00頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 10:10、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AE4DB51D4D076A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児1名で、気管挿管児の受け持ち経験は3回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18082F398785364B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C4679855D0D722
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Aは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Aが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
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