事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078DC155BCAEA98D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は、ReTHAの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AE4DB51D4D076A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児1名で、気管挿管児の受け持ち経験は3回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DAD32C26300B0C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後,高血症の治療のため,緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17ED8ECFD200708B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C4679855D0D722
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Aは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Aが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD752ED6CAACE84
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B99AF1513B71FE1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
覆布鉗子で覆布とともに患者皮膚を挟んでしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EEB231F559191D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損