事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B428361CF1F1AC6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2391991828A8E564
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393873527D6469AA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSのためCPAPを装着し呼吸管理をしている患者を担当していた看護師は、ケア時と12時台に患者のCPAPが作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H512B2535197E74D6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/5の準夜帯より切迫用の体温計が1本不足していた。 日勤に入り、看護学生の計画を聞いている際に、ポケットの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。7月4日夜より7/5までCO2モニターが留置されることになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61016486F238E916
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科において今年度から光線力学療法PDTが施行され5月中旬で2症例目を終了した。 PDTは、施行中に光線過敏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C93B564030E13E0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈瘤手術前のPt、術前評価の為にエコーを行なったが、検査途中でエコー機器の電源が落ち、検査に時間がかかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85432765C4819F1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、医師指示にて「帰室時は心電図モニター、帰室後安静解除まで心電図モニター」とあったが、モニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932A20D3F9583D68
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3:45患者よりナースコールあり訪室すると、呼吸苦、咳嗽強く、患者より「吸入がしたい」と希望あり。酸素7L/分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98A6FDB03A78F7D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損