事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
154件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C153614DA787F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07337B4A0FF7060A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術ＴＵＲ?ＢＴにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC9275A6B59334
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC0D526F4ABF54B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／９ １０：００頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 １０：１０、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E118AD4CAD7144A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB51E3C377512A1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性虫垂炎の緊急手術。麻酔器のチェックは行い問題なかった。全身麻酔導入後、呼気二酸化炭素モニターの基準線が上昇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9A70C337EC475
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
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