事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0193005384BB43FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E5E8FE992EDA4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C153614DA787F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D14D45F53991C0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...