事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E118AD4CAD7144A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA022B519D9B2C2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に呼吸器設定変更(呼吸回数、PIP)の指示が発行されていたが、設定内容を確認せず指示受けしてしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9A70C337EC475
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C91E82E8FFF65A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25％にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288A9BF641EA6930
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿がされていなかった。
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