事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013C938349626900
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0193005384BB43FB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07337B4A0FF7060A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術ＴＵＲ?ＢＴにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A81001BCEB743F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F38F27D048C96
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB51E3C377512A1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性虫垂炎の緊急手術。麻酔器のチェックは行い問題なかった。全身麻酔導入後、呼気二酸化炭素モニターの基準線が上昇...
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