事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E84D6A144B55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1500355842A275D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠15mg3錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠4mg3錠、ガスコン錠40mg3錠の錠剤分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760D4988FA1BA25
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はパリエット錠10mg1錠、アルファロールカプセル0.5μg1カプセル、バイアスピリン錠100mg1錠が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D6D84A0B93F2BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・訪室時に点滴接続部が外れており、麻薬が寝衣やシーツに漏れていた。(11月25日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F880ED028D6796
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時半に点滴を輸液ポンプにセットし開始。500mlあたり5時間ペースで投与するところ、流量500ml、予定量5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFBA8CD9264B921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 13:30盲腸癌で腹腔鏡下回盲部切除術後ICU入室。創痛強いため13:35硬膜外チューブPCAポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED79434EB691D3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【医療安全管理室で要約】 初回化学療法(CBDCA) 抗がん剤カルボプラチン4450mg+生食455mLを5時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6458B74E22F0D9DD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月31日21時からミダゾラム2mL/hで投与開始し、4月1日0時に巡視の際3時間で6mL減量しているはずが8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C651C19941F9BF9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で事象当日、パルス療法3日目の患者。当事者は3月25日より夜勤勤務で、夜勤明けの26日は当該患...