事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044ACA20EBBFCAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/5入院し12/6左TKA施行。術後1日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE12ECA212915F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 9時に患者検温し車いす介助を行ったところ、枕元に錠剤が一錠落ちていた。リフレックス錠15mgであり眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A2B10E4563289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜色素変性症にてフルオメソロン、クラビット点眼中の患者。理解力良好で、点眼薬含めて内服全て自己管理となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0433708E0E00265A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日、昼の内服を準備する際、ペアの看護師が準備をしてくれていたため、昼の内服の有無だけを処方箋を見て終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C8D53527DC00EC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始のソルデム3AG500mL(100mL/H)を、13時半に投与開始した。その際、滴下速度を速めること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0520B5E32453231E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のトローチの配薬を忘れてしまった。寝前のトローチを配薬する際に残薬の確認を行い発覚した。医師へ指示棒で報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05617733682A1265
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、3時に他看護師が発見する。時間をずらして3時...