事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5B99A6F4D9978
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で夕食後の内服薬を配るために薬品カートを確認したところ、日勤帯で退院した患者の持参薬が薬品カートに残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF3604AF0F7DCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンRの開封日を確認せず、6/1で投与終了する予定であった静脈注射を、6/2・6/3と使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F90386EBD785A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を配薬しようとした際、昼食後のオーグメンチン250RS配合錠が残っているのを発見する。チェック票...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13540E4343A1791F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬剤にて、一包化薬剤と散薬が処方された。朝食後の散薬(エナラプリル錠粉砕)1種類を昼食前の一包化薬(ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1959896E03087846
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A1D5D06DB3D56A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
C配薬で内服薬を管理している患者。朝、内服の確認をするため訪室すると、眠前に処方されているアミティーザ24μg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2500EE03BAA095A2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の化学療法2回目(CBDCA+PTX)の際に、パクリタキセルにてアナフィラキシー様症状出現する。 11:1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A43A25324D2189
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴のオーダーが出ていたが、実際に開始されたのは18時だった。準夜帯の勤務者が点滴開始されていないこと...