事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0630A7335BAE79DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の内服薬を看護師管理している。6/23朝〜のセットの中に朝食後のワーファリンが2錠必要なところ1錠のみ入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861253B5F812F5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCAE2353EFCB11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎、脳梗塞でワーファリンの投与を受けている患者。5/10までは神経内科の指示で朝食後に持参薬から3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A146F83B329F8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より定期受診、採血時に「前回の処方に貧血の薬が入っていなかった」と申告あり、カルテを確認したところ12月よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B2336B7ED37FCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F3EA1352099BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のガチフロ点眼薬を自己管理しており、本日左眼手術が終わり、右眼のみ点眼が1日4回ある。10時分は術後安静時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B08CE5FB8283BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、4回に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3C6D4A2D17257
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28準夜帯で他看護師が夕食後薬にコニールがセットされていないことに気づいた。5/26、5/27の夕食後に内...