事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201B87D1BAE938B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2398EB0B60DB347F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に処方箋を配布する際、一人の患者に他患者の処方箋が配布されてしまった。院外薬局から「違う患者の処方箋が混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52529510FD2629F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
二日前にソケイヘルニア手術を受けた入院患者が9時病棟看護師と一緒に透析室へ到着。深夜勤務からの申し送りはまだ受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72429FD8AE87A523
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/9 ERCP・EPBD・排石・ERBDが透視室で施行された。前投薬に通常ミタゾラムを静注される為準備してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7398E44144F0C86A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は透析中。透析開始時より血圧高めで持続的注入している昇圧剤をシリンジポンプを使い、2mL/hのところを1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA04AE29236641178
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB9967317F41511A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液浄化センターにて、当患者1が透析を開始して2時間後、「血圧測定」「アメジール内服」のためのタイマーが鳴り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACB897820FB96537
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与量の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB072EDAA884E413B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月10日、患者よりリオナ3錠/日のところ、6錠/日で処方されている事の報告を受け、処方量間違いが発覚した。 ...