事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1822B238695C4CE0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下での内視鏡上部ＥＳＤで、医師の指示でプレセデックスを使用。初回投与を行った後、持続投与の流量変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D790B7D2E29BEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査終了間際に、医師より「点滴にトランサミンとアドナを入れて。」と指示があったため、ラベルの内容を確認しポタコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF8D94C9DAF5759
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラ施行患者のカルテをチェックしていたところ、医師の記録に前立腺肥大と記載がされているにもかかわらず、ブチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F79E0D1BC10D8E4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は下部前処置担当のため、朝に全大腸検査の患者情報収集をした。その際に下部ＥＳＤの入院患者がいることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F50E52F0E1E496
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラ施行のために、鎮痙剤を投与しようとした。 医師のオーダではスポラミンのオーダとなっている。８３歳と高齢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DEDDE11C44A91DF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
義歯誤飲のため緊急胃カメラとなった患者。 胃カメラ挿入前に鎮痙剤を投与するため、口頭で禁忌疾患がないか確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H939710E0D9E7D331
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸カメラを受ける患者の問診票を確認していたところ、緑内障あり、前立腺肥大ありとなっていたが、検査のオーダーで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9662866F7D5704F2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後のフォロー目的で胃カメラを受けられた患者であった。 問診票を確認したところ、前立腺肥大「あり」となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FFAF82B65211F86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年11月15日、15時30分頃患者のＴＡＣＥ後のCT施行中にき介助していた看護師が点滴のラベルと内容が...
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