事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E4DC13DA35BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6D1E5D88A91F4E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオン静脈内注射の速度を誤った。 患者にとくにアレルギーなど有害事象は発現なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2607482CD3E423BC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工膝関節置換術の外回り業務を担当していた。手術で使用するセメントに一緒に混入するためのバンコマイシンを外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2633F9E27D89639C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮内容除去術の手術にて、セルシン（2mL）を投与する際の投与方法を間違えていた。本来はDrの指示でメインルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362EA605D7C841F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中の患者に皮下注射でヘパリン5ccを投与する必要があった。 しかし、看護師が用意したシリンジが静脈注射用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD33D11A2E1E10D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急枠の手術であったが、患者出棟時病棟看護師がフェンタニル、レミフェンタニルを持参し忘れた。脊椎麻酔施行中に麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H442E5659D31BAFB9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川崎病のためバイアスピリン内服されており、術前にヘパリン化施行していた。手術当日のヘパリン中止指示が出されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADBFD24EF111D4E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．１ｍｇ２ｍＬを１Ａ、シールラベルシステムで認証しようとし、落として破損させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC2974A2E182779
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻の腹式付属器摘出術の手術中に使用したレミフェンタニル、エスラックスを誤って破棄しそうになった。全麻の腹式付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50076CAC4C88E7E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフェム系禁の患者にセフェム系抗生剤を点滴してしまった 前回帝王切開の患者。 破水にて入院。帝王切開となる。...
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