事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BFD9ECA4179BC1C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の内服忘れ。 2/15夕に、2/15夕〜開始の持参薬の依頼伝票が病棟より下りてきて、当直薬剤師が2/15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB9A698BB7684C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド移送で内視鏡室来室。内視鏡持参薬のセファゾリン・ドルミカム・アネキセート・生理食塩液の持参について病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7B994D8837AAD18
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬であるため翌日分の内服薬を準備していると、コニールが1錠不足しているのを発見する。内服薬は看護師が管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9E16EFAF49E75D
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
2月14日に右変形性股関節症で右THAを施行する。術後3日目より昼食後にリクシアナ錠を1日1錠内服開始した。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFE2B6CD7C80FDF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後、五苓散を内服していた。左慢性硬膜下血腫で26日よりパス適応となり、27日夕から毎食前に五苓散が重複処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA759F676EFEBD207
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イグザレルト細粒15mg 1包 1日1回朝食後の処方オーダが届いた。腎機能値CCrが42であったので腎機能低下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEFB8AB110A39970
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬の払い出し依頼があった。依頼があった処方は2つあり、1つにはヘパフラッシュ100単位/mLシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B96E5352D0589DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1がピシバニール注射用5KEのところ、ピシバニール注射用1KEを取り揃え、当事者2が規格が異なることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。