事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE2B1F114E8450C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠40週3日、陣痛開始にて入院となった妊娠糖尿病の初産婦A氏。血糖コントロールは食事療法のみ、入院時より血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDD72D723D1FB228
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時50分、担当の助産師Aはオフサロンを点眼したが、パス用紙の未実施にチェックした。9時30分、助産師Bがパス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7516B07F9CBD485B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン点滴を使用し、分娩誘発をしていた患者であった。医師より30分おきに12mL/hの増量指示があり、指示通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0584AF1F910FB8DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC3CB2B7CE166E1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
誘発分娩中の経産婦を内診せずトイレに行かせてしまい、トイレで発露し児頭を押さえて急いでベッドまで移動、その後す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEF9053C8CF58BEC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は陣痛発来後、胎児心音低下を認め、経腟分娩を断念。帝王切開による出産の方針とした。 手術室に空室がなく、特...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF754FBA1FFD789EC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のために使用された帝王切開セットの滅菌日が期限切れであった。手術終了後、滅菌依頼出すために片付けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3347FD4BB54DA05
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩が進行し子宮口全開時に、直接介助助産師より、吸引機の準備の指示があった。 吸引機は分娩用とAUS用の2台あ...