事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC33B40CFA9FD5FFD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580606DFBA49F611
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：00 緊急透析患者が来室し、準備を開始する。 高Na患者であり、透析器械の準備を始めるが器械不良があり時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C4456E6CDC716F6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液１３００ｍＬを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB072EDAA884E413B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月10日、患者よりリオナ3錠/日のところ、6錠/日で処方されている事の報告を受け、処方量間違いが発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDED2FCCB5EB98AF9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院していた患者。心電図モニター装着を行って透析を開始した。その時に液晶モニターは退床したままであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4C0E1D0482E2186
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9155E3870D7D5A42
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時55分、透析室で血液透析を開始。透析装置はNDF?21を使用し、抗凝固剤（ローヘパ透析用4000単位／20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575C08DF0A6E2943
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの１１ｂｅｄにあるＨＤ用コンソール「ＴＲ?３０００ＭＡ（自動プライミング）」が機器不良のため予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3740A2AD7B35E364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト＋４．０ｋｇで入室し、患者の総除水量２．８Ｌ・除水速度０．７Ｌ／ｈ（残り１．２Ｌ）で透析を...
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