事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD34E5C9E38BEC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影ＭＲＩ検査オーダーだったため、造影剤承諾書を確認し、造影剤の準備を行った。左腕に透析シャントがあったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DEDDE11C44A91DF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
義歯誤飲のため緊急胃カメラとなった患者。 胃カメラ挿入前に鎮痙剤を投与するため、口頭で禁忌疾患がないか確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FFAF82B65211F86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年11月15日、15時30分頃患者のＴＡＣＥ後のCT施行中にき介助していた看護師が点滴のラベルと内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31102FD401AED089
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
臍帯血移植に伴う異型適合血の対応が必要となり、主治医より「異型適合血輸血患者連絡票」を提出してもらった。記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9662866F7D5704F2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後のフォロー目的で胃カメラを受けられた患者であった。 問診票を確認したところ、前立腺肥大「あり」となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F79E0D1BC10D8E4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は下部前処置担当のため、朝に全大腸検査の患者情報収集をした。その際に下部ＥＳＤの入院患者がいることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CA190880015DAF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM鎮静下内視鏡施行時、スコープに先端フードを医師が装着。検査施行検査終了後マウスピース抜去。拮抗剤注射後点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD214032E667E1750
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、当事者は前処置室の担当であった。朝、事務員より「今日は７人も下剤を出さないといけない」と聞き、電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC407D79B63B7230C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ENBD造影後ERBDへ交換実施するため内視鏡室へ出棟。 出棟時、プレメのソセゴンを筋注し、側管点滴の５％大塚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
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