事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE642B96E83447DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症膵炎・DICで治療中の患者。2/12(日)3時、点滴カート内に献血ヴェノグロブリンがあることに気づいた。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8978A40859E8801B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病患者であったが、インスリンの投与が必要か否かの指示が確認できていなかった。11時に患者から低血糖症状の訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E36239C3F2FFE5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左橈骨動脈に留置していた動脈ラインが固定フィルム内で「Z」型に屈曲し、刺入部周囲が腫脹していた。そのためモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF1B049D7F4706DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無脈性心室頻拍蘇生後、心不全合併のため入院中の患者。不眠時にルネスタ2錠分1の内服の指示あり。23時頃「眠れな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D95E5727C842A87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TRIのため入院。パス指示だとTRI2時間前に抗生剤内服指示あり。9:30に点滴確保しTRIまで患者には待機し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC069BF085F341A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経口にて服用困難の患者に対し、時間外にてハイドレアカプセルの処方あり。看護師の判断にて暴露対策をせずに簡易懸濁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F675BBADF0AC9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時25分にサブラットの交換をするために、ペア看護師の横で開通を行った。サブラットの開通は行ったことがあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H426A45C7614D4B24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。ヘパリンとクロピドグレルで加療中であった。担当医より、翌日から朝食後の内服の1つであるアトルバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A122E81A013DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の中止伝票の用紙に記載されている名前が間違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2951C26771E4A293
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハートセンター入室中の、当報告者の担当患者にスワンガンツカテーテルにてブドウ糖(冷凍したもの、5% 100mL...